Образец заполнения заявления на гражданство РФ

Главное Управление МВД России по

г.Санкт-Петербургу и Ленинградской области

(наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)

Регистрационный номер

(заполняется должностным лицом)

О Б Р А З Е Ц

Место для фотографии <1>

М.П. <2>

ЗАЯВЛЕНИЕ <3>

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании части восьмой статьи 14 Федерального закона от 31 мая 2002 г.№ 62-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации"

Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением

Желаю жить и работать в Российской Федерации, быть гражданином Российской Федерации

Сведения о заявителе

для мужчин

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) Ткаченко Иван, по свидетельству о рождении Ткаченко Иван Васильевич, фамилию, имя, отчество не менял

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения)

для женщин

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) Ткаченко Ольга, по свидетельству о рождении Петрова Ольга Ивановна, фамилия изменена по браку в 2015 году, имя, отчество не меняла

(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения 19.04.1983 года рождения, Украина, по свидетельству о рождении - г.Запорожье Запорожская область Украинская ССР

3. Пол мужской/женский

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства (каких иностранных государств) имеете в настоящее время гражданин Украины, приобретено по факту рождения/постоянного проживания, иного гражданства не имею и не имел

<1>. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра.

<2>.Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

<3>. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, написанный от руки, должен быть разборчивым.

<4>. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве не имею (указываются виды на жительство в иных, помимо РФ и государства своей гражданской принадлежности, государствах)

(если да, то указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации состоял в гражданстве СССР до 21.12.1991 года, утрачено в связи с распадом СССР, в гражданстве Российской Федерации не состоял

(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Семейное положение женат, свидетельство о заключении брака серии I-ЧЖ № 457965, выдано 02.05.2010 года, Дом бракосочетания г. Самарканда

(женат (холост), замужем (не замужем), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

8. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети) – указываются все перечисленные родственники, в том числе умершие

9. Отношение к воинской обязанности - невоеннообязанный, на военную или альтернативную гражданскую службу иностранного государства не призван на момент подачи заявления

(военнообязанный или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)

10. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства нет, не состою, на военной службе и на службе органах безопасности или в правоохранительных органах иностранных государств не состоял

(если да, то указать где, в какой период, последнюю должность, звание, чин)

11. Привлекались ли к уголовной ответственности <5> к уголовной ответственности не привлекался

(если да, то указать где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)

12. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления не преследуюсь в уголовном порядке компетентными органами иностранных государств

(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства)

<5>. Указываются неснятые и непогашенные судимости.

13. Адрес места жительства, места пребывания, телефон 188230, Российская Федерация, Ленинградская область, г. Луга, ул. Ивана Петрова, дом 35, тел. 8-000-000-00-00

14. Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина Украины серии СС № 556028, выдан 17.05.2006 года органом выдачи 2309, действителен до 17.05.2036 года

(вид документа, его серия, номер, кем и когда выдан)

Вместе с заявлением представляю следующие документы

(для каждого пункта части восьмой статьи 14 Федерального закона от 31 мая 2002 г. №62-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации» представляется ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ список документов

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 62-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации" решение о приеме меня в гражданство Российской Федерации подлежит отмене в случае, если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, либо в случае моего отказа от принесения Присяги гражданина Российской Федерации.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Даю согласие на проведение в отношении меня и лиц, которых одновременное со мной прошу принять в гражданство Российской Федерации, добровольной государственной дактилоскопической регистрации и на обработку полученной дактилоскопической информации, включая ее хранение в течение срока, предусмотренного абзацем третьим части первой статьи 13 Федерального закона от 25 июля 1998 г. № 128-ФЗ «О государственной дактилоскопической регистрации в Российской Федерации»<6>

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

<6>. Добровольная государственная дактилоскопическая регистрация и обработка полученной дактилоскопической информации предусматриваются для граждан Украины, не имеющих гражданства (подданства) другого государства, родившихся и постоянно проживавших на территориях Республики Крым и г.Севастополя, выехавших за пределы указанных территорий до 18 марта 2014 г., их детей, в том числе усыновленных (удочеренных), супругов и родителей, для лиц без гражданства, родившихся и постоянно проживавших на территориях Республики Крым и г.Севастополя, выехавших за пределы указанных территорий до 18 марта 2014 г., их детей, в том числе усыновленных (удочеренных), супругов и родителей, а также для граждан Исламской Республики Афганистан, Республики Ирак, Йеменской Республики и Сирийской Арабской Республики, родившихся на территории РСФСР и состоявших в прошлом в гражданстве СССР, их детей, в том числе усыновленных (удочеренных), супругов родителей.

Заявление принято к рассмотрению (дата) на основании (статья, часть, пункт) Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 62-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации".

(наименование территориального органа

Министерства внутренних дел Российской Федерации)

(специальное звание, классный чин)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П. <7>

7. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.