Образец заявления на возврат денег за билеты на поезд (РЖД)

107140, г. Москва, Комсомольская площадь д.4а, стр.2

В отдел по претензионной работе Московского железнодорожного агентства

*От (ФИО)

(фамилия пассажира указанного в проездном документе, имя и отчество полностью)

Почтовый адрес: *индекс

*город *улица

*дом No *корпус *квартира

*контактный телефон

электронная почта (e-mail):

*Поля отмеченные звездочкой «*» обязательны для заполнения.

Заявление

Прошу произвести возврат платежей за неиспользованный (ые) электронный (ые) проездной (ые) документ (ы) No:

Возврат производится по причине:

Возврат денежных средств прошу произвести:

на банковскую карту, с которой производилась оплата (для электронных билетов, оформленных через Интернет, признак оплаты на билете «W»):

на счет по банковским реквизитам (для билетов с признаком оплаты «Н», «WH», «Б»):

*Название банка

*БИК банка

Корр. счет

*Расч. счет (для зачисления на карту)

*Карта No *Счет получателя

(20 знаков)

*ФИО получателя (инициалы полностью)

*Поля отмеченные звездочкой «*» обязательны для заполнения.

почтовым переводом на указанный в заявлении адрес (при этом почтовые расходы оплачиваются за счет получателя).

Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.

*Дата написания

*подпись заявителя

Заполняется работником производственного участка:

*Дата принятия

*участок

*должность

*ФИО

*подпись