Образец заполнения анкеты по форме 4

⎙ Переверните свой телефон горизонтально, для удобства работы с документом
Показать еще
Кликните на текст документа,
чтобы развернуть его целиком.

Пример заполнения анкеты (форма 4)
(разработан на основании требований инструкции о порядке допуска должностных лиц и граждан
Российской Федерации к государственной тайне, утвержденной Постановлением Правительства
Российской Федерации от 6 февраля 2010 г. № 63)

Форма 4

АНКЕТА
(заполняется собственноручно)

Место для
фотографии
(4см х 6см)
цветная
(ч/б),
матовая


1. Фамилия Иванова

Имя Анастасия

Отчество Викторовна

Пояснение к п. 1 анкеты. Пишется та фамилия, которую имеет анкетируемый на момент заполнения анкеты.

Примечание:

В п.1 анкеты и далее по тексту курсивом набраны возможные ответы анкетируемого

Пояснение по заполнению анкеты.

Анкета заполняется собственноручно, чернилами синего цвета на листе бумаги формата А3. Помарки, исправления, зачеркивания, в том числе с использованием корректирующих жидкостей, недопустимы. На вопросы должны быть даны полные ответы, которые записываются в первом лице единственного числа. Не старайтесь поместить все данные в одной графе. Если места не хватает, при необходимости данные могут дополняться записями на отдельных листах бумаги, которые прилагаются к анкете и заверяются в порядке, установленном для заверения анкет. При этом на прилагаемых листах указывается следующее: «приложение к п. 15 анкеты Ивановой А.В., а в соответствующем пункте анкеты делается отметка: «см. приложение на 2-х листах». Дату заполнения анкеты, пожалуйста, не проставляйте.

Пояснение к п. 2 анкеты. Указываются все случаи и причины изменений фамилии, имени, отчества.
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а такжекогда, где и по какой причине.

Фамилию, имя, отчество не изменяла

или

Фамилию Иванова изменила на фамилию Николаева в связи с заключением брака в 2006г., Хамовнический отдел ЗАГС г. Москвы,свидетельство о браке, LX № 3216547

или

Фамилию Николаева изменила на фамилию Иванова в 2010г в связи с расторжением брака Люблинским отделом ЗАГС г. Москвы, свидетельство о расторжении бракаIV № 78945612

или

Имя Октябрина изменила на имя Ольгапо семейным обстоятельствам в 2006г. Люблинским отделом ЗАГС г. Москвы, свидетельство IV № 79945615

3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика).

1980г., 10 февраля, г Москва

или

1980г., 10 февраля, г. Дрезден,Германская Демократическая Республика

или

1980г., 10 февраля, дер. Степаново,Домодедовского района Московской области

4. Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан).

17824 45 10, выдан ОУ ФМС России по г. Москве 21.10.2010 г.

5. Имеете ли Вы заграничный паспорт(номер, серия, кем и когда выдан).

Имею общегражданский заграничный паспорт № 4251462, серия 70, выдан ФМС 77542 10.11.2010г

.

или

имею служебный заграничный паспорт №8655631, серия 45, выдан МИД России 12.05.2004

или

Заграничного паспорта не имею

Пояснение к п. 6 анкеты. В этом пункте отражаются сведения о всех браках (разводах) с указанием фамилий и инициалов супругов (бывших супругов), дат заключения браков (разводов) и органов записи актов гражданского состояния их зарегистрировавших.
6. Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода - когда развелись).

Состою в браке с Николаевым Николаем Николаевичем. Брак зарегистрирован в 2010г. в Хамовническом отделе ЗАГС г. Москвы, свидетельство о браке LX № 3216547

или

Состою в браке с Николаевым Николаем Николаевичем. Брак зарегистрирован в 2010г. в Хамовническом отделе ЗАГС г. Москвы, свидетельство о браке LX № 3216547.Состояла в браке с Ивановым Иваном Ивановичем. Брак зарегистрирован в 2006г. в Хамовническом отделе ЗАГС г. Москвы, свидетельство о браке LX № 3216547.Брак с Ивановым И.И. расторгнут в 2010г Люблинским отделом ЗАГС г. Москвы, свидетельство о расторжении брака IV № 78945612

или

В браке не состоял(а)

или

Разведен(а). Вступала в брак с Николаевым Николаем Николаевичем. в 2006г. Брак зарегистрирован в Хамовническом отделе ЗАГС г. Москвы, свидетельство о браке - LX № 3216547Брак с Николаевым Н.Н. расторгнут в 2010г Люблинским отделом ЗАГС г. Москвы, свидетельство о расторжении брака IV № 78945612

или

Вдова (вдовец). Состоял(а) в браке с Николаевым Николаем Николаевичем .В 2006г.брак зарегистрирован в Хамовническом отделе ЗАГС г. Москвы, свидетельство о браке LX № 3216547, муж (жена) умер(умерла) в 2010г. в г. Москве

7. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства - укажите).

Гражданин Российской Федерации

или

Гражданин Российской Федерации и в 2004г. получил гражданство Германии

или

Гражданин Российской Федерации.Гражданство государства Андора в январе 2001г изменила на гражданство Российской Федерации в связи с переездом мужа в Российскую Федерацию на постоянное место жительства

Пояснение к п. 8 анкеты. В этом пункте указывается полное и сокращенное (при наличии) наименование учебного заведения, вид образования (высшее, среднее), год окончания учебного заведения, форма обучения (вечерняя, очная, заочная), номера и серии полученных дипломов, специальность по диплому
8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому).

Высшее. Окончила в 1985г. Московский институт тонкой химической технологии, очное обучение, диплом ЦЫ № 0256128. Специальность- органический синтез

или

Высшее. Окончила в 1985г. Московский институт тонкой химической технологии, очное обучение, диплом ЦЫ № 0256128.Специальность-органический синтезВысшее окончила в 2000г. Московский институт химического машиностроения, заочное обучение, диплом ЗВ№ 0256128.Специальность - химическое производство

или

Незаконченное высшее. С1983 по 1986 обучалась в Московском институте тонкой химической технологии, очное обучение, академическая справка № 2308см. приложение на 1 л. к п.8 анкеты

9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)

Допуск к государственной тайне ранее не оформлялся

или

Ранее оформлялся допуск к государственной тайне по форме 2 в Финансовой инспекции Министерства Обороны Российской Федерации 17.05.2004г

10. Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительство в другое государство (когда и в какое).

О выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство не ходатайствовал(а)

или

Ходатайствовал(а) о выезде на постоянное место жительства в Германию в 2011г. в связи с проживанием там близких родственников. Получен отказ.

11. Были ли Вы за границей (где, когдаи с какой целью).

За границей не был

или

с 1985 по 1986- Германия, срочная военная служба в составе Группы советских войск в Германии, г. Дрезден;

с1985 по 1986 –Германия, проживание по месту службы мужа;с 09.08.2000г по 07.07.2006г. – Англия, учеба в (наименование учебного заведения);1999, 2001,2002 –Греция, туризм;2000-Турция, туризм;с 05.05.2005г. по 05.12.2005 – Куба, служебная командировка;см. приложение на 1л. к п.11 анкеты

Пояснение к п.12. При заполнении данного пункта обращается внимание на необходимость указания сведений обо всех фактах судимости оформляемого лица или его близких родственников. При этом оформляемое лицо вправе указать, что судимость снята или сообщить данные приговоров судов по уголовным делам. В исключительных случаях оформляемое лицо может указать неполные данные о факте судимости с пояснением причин отсутствия информации.
12. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что).

Ни я, ни мои близкие родственники судимы не были

или

Мой бывший муж, Николаев Николай Николаевич, был судим по ст. 104 УК РФ в 2010г.Иных сведений не имею в связи с тем, что брак расторгнут в 2011г.

Мой бывший муж, Николаев Николай Николаевич, был судим по ст. 104 УК РФ в 2010г., судимость снята. Иных сведений не имею

или

Сведений о судимости близких родственников не имею, так как с ними не проживаю и отношений не поддерживаю.

13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете.

Невоеннообязанный

или

Военнообязанный, сержант запаса медицинской службы. Состою на учете в Замоскворецком РВК г. Москвы


14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) <*>.

Месяц и год

Должность с указанием наименования организацииАдрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)
поступленияувольнения
Пояснение к п. 14 анкеты. В этом пункте анкеты указываются сведения о трудовой деятельности с момента достижения оформляемым 16 лет. В записях о занимаемых должностях необходимо указывать подразделения, в которых Вы занимали конкретные должности. Обратите внимание: сначала указывается должность, затем - структурное подразделение, далее - управление, в состав которого входит подразделение, и последним указывается название организации. Сокращения: «ст.инж.», «гл.спец». «мин-во» и т.п., недопустимы. Также недопустимо употребление аббревиатур, не являющихся общепринятыми: НИРФИ, РВСН и т.п. (общепринятые аббревиатуры – ЗАО, АО, РФ)
Если учеба совмещалась с работой, то необходимо указать и то, и другое в хронологической последовательности так, как приведено

10.2001

07.2011

Главный специалист

г.Москва

Управления финансирования

ул.Тверская, д.11

Учета и отчетности

Министерства образования и науки РФ

09.2002

06.2007

Учеба на вечернем факультете Московского

г. Москва,

государственногоуниверситетаим. М.В. Ломоносова

Воробьевы Горы, д.1

Пояснение к п. 14 анкеты. Графа «Адрес организации» заполняется для работы на одном предприятии независимо от занимаемых должностей. При этом употребление символа : «----“----» недопустимо. Адрес организации указывается в следующей последовательности: республика, область, город, (поселок или деревня – район), название улицы, номер корпуса, номер дома, так, как это приведено ниже

07.2011

11.2015

Референт, главный специалист, консультант

г.Москва

Управления деламиФедеральной налоговой службы

ул. Неглинная, д.23

Пояснение к п.14 анкеты. Работа по совместительству обязательно указывается точно так же, как и основная работа, только с пометкой «по совместительству»

10.2012

11.2012

Консультант ЗАО «ТК Русь»

г.Москва

(по совместительству)

ул. Мясницкая, д.13

Пояснение к п.14 анкеты. Перерывы в трудовой деятельности продолжительностью в 1 месяц и более отражаются в анкете, при этом в колонке «Адрес организации» указывается адрес места жительства, как указано в примере нижеследующей записи

11.2015

по н/в

Временно не работаю (работал(а),

г.Москва

нахожусь (находилась, находился) на) иждивении мужа (жены, сына, родителей)

ул. Боровая, д.12, кв.123


<*> Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах).

15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети <*>.

Степень родстваФамилия, имяи отчествоЧисло, месяц, годи место рождения,гражданствоМесто работы,должностьАдрес места жительства, а такжеоткуда и когда прибыл <**>
Пояснение к п.15 анкеты. В данном пункте анкеты сообщаются сведения о всех близких родственниках, в том числе и о родственниках, которые пропали без вести, погибли в возрасте старше 14 лет. В графе «Фамилия, имя, отчество» необходимо указать, в том числе, фамилии, имена и отчества родственников, измененные при вступлении в брак (при разводе) или по каким-либо иным причинам

муж

Иванов

22 декабря 1979г.

НПО «Сатурн»,

г. Москва,

Иван

г. Копейск

инженер

ул. Правды

Иванович

Псковской обл.

д.25,к.2, кв.233

Прибыл в 1985г.

из г.Копейска

Псковской обл.

Муж

Николаев

26 августа 1980г.

Пропал без вести

1993 - 1995

(бывший)

Николай

п. Алабино

24.09.1995,

проживал

Николаевич

Наро-Фоминскогорайона

признан умершим

по адресу:

Московской области

решением суда

г. Москва, шоссе Энтузиастов,

Гражданин РФ

От 17.11.1996

д.1, кв.2

Пояснение к п.15 анкеты. В графе «Фамилия, имя, отчество» необходимо указать девичью фамилию матери, мачехи, жены, бывшей жены, сестер до и после замужества, а также все фамилии по прежним бракам это будет выглядеть так:

жена

Иванова

30 августа 1992

ООО «АРС»,

г. Москва, ул. Правды,

(Сидорова -дев .фамилия)

г. Тамбов

менеджер

д.25,к.2, кв.233

(Петрова -фамилия по

Гражданка РФ

Прибыла в 1990г.

первому браку)

из г. Тамбова

Алла Петровна

Пояснение к п.15 анкеты. В графе « Адрес места жительства», указывается адрес родственника оформляемого гражданина на момент заполнения анкеты. А также город, населенный пункт, область (край, республику), откуда и когда родственник прибыл в настоящее место жительства. При проживании не по адресу постоянной регистрации, указывается адрес регистрации и фактического проживания. В случае, если родственник когда-либо ранее проживал за границей, в данной графе дополнительно указывается, когда и из какого государства он прибыл в Российскую Федерацию. Если анкетные данные некоторых родственников с определенного времени неизвестны, что, например, может иметь место в случае расторжения брака и раздельного проживания, указывают последние известные: место работы и место жительства родственника. Если неизвестны и эти данные, в соответствующей строке в свободных графах может быть сделана следующая запись:

жена

Николаева

17 марта 1990г.

Сведениями о бывшей жене

(бывшая)

(Черненко -дев. фамилия)

г. Москва

не располагаю в связи с разводом в 2014г.

Ирина

Гражданка РФ

Петровна

отец

Николаев

15 марта 1932

Сведениями об отце не располагаю,

Иван

г Чернигов

т.к. после развода родителей в 1981г.,он проживает отдельно от нас и отношений с нами не поддерживает

Петрович

(Украина)

Последнее место проживания, которое мне известно: г. Москва, ул. Петровка, д.45, кв. 4

мать

Николаева

12 марта 1941

Не работает

г. Москва,ул. Туполевад.14, кв.4.

(Сидорова -дев. Фамилия)

г. Краснодар
Гражданка РФ

пенсионер

прибылаиз г. Краснодарав 1960г.

брат

Николаев

17 июля 1972

Умер в 1989

с 1972г. по 1989г. проживал по адресу:

Роман

г. Москва

г. Москва,ул. Туполева,д.14, кв. 4.

Иванович

Гражданин РФ

Захоронен в г. Москве наМитинскомкладбище

дочь

Иванова (Николаева)

11.01.2000

СтуденткаМосковского

г. Москва,

Елена

г. Москва

Государственногоуниверситета

ул. Туполева,д.14, кв.4.

Ивановна

Гражданка РФ

им. М.В. Ломоносова


<*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.

<**> Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются

Пояснение к п.16 анкеты. Необходимо указать сведения о наличии близких родственников, постоянно проживающих за пределами Российской Федерации и страну пребывания – проживания граждан за пределами Российской Федерации более 6 месяцев в течение года, не связанное с исполнением ими обязанностей государственной службы

16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением).

Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей: Близких родственников, постоянно проживающих за границей не имею

или

отец - Николаев Иван Петрович, постоянно проживает в Украине по адресу: г. Чернигов, ул. Богдана Хмельницкого, д.3, кв.10, с 1981г. по настоящее время

или

дочь – Иванова Елена Ивановна, в период с 2014 г. по 2015 г. обучалась (наименование учебного заведения) в Англии

17. Места Вашего проживания (в случае переездов - адреса в других республиках, краях, областях).

Период проживанияАдрес проживания и регистрации
Пояснение к п.17 анкеты. Указываются периоды, адреса регистрации и фактического проживания на территории субъектов Российской Федерации и иностранных государствах оформляемого гражданина с 14-летнего возраста. В случае, если точный адрес не может быть сообщен, достаточно указать населенный пункт, область, край, республику или иностранное государство и период проживания

18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе:

Пояснение к п.18 анкеты. Оформляемое лицо может сообщить о себе или своих близких родственниках дополнительные сведения, которые считает важным для решения вопроса о допуске к государственной тайне или сделать следующую запись:

дополнительных сведений не имею

19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).

20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.

21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).

20 г.

Подпись

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.

М.П.

(инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)

(подпись)

20 г.

М.П.

(инициалы, фамилия работника режимно-секретного подразделения)

(подпись)

20 г.

Пояснение.

В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.

Добавьте шаблон в избранное, чтобы не потерять
Скачать шаблон
⎙ .docx ⎙ .pdf
⎙  Заполнить документ онлайн ⎙  Печать
11 893
373
Хотите договор под ключ?
Этот документ был вам полезен?
Да 😊
Нет 👎
Обратите внимание, что документ составлен и проверен юристами и является примерным, он может быть доработан с учетом конкретных условий сделки. Администрация Сайта не несет ответственности за действительность данного документа, а также за его соответствие требованиям законодательства Российской Федерации.
Смотрите также
НАВЕРХ