Образец заполнения справки 182н

Приложение № 1

(В редакции, введенной в действие

с 16 декабря 2016 года

приказом Минтруда России

от 15 ноября 2016 года № 648н;

в редакции, введенной в действие

с 6 февраля 2017 года

приказом Минтруда России

от 9 января 2017 года № 1н. -

См. предыдущую редакцию)

Форма 182н

Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись

Дата выдачи

N

1. Данные о страхователе.

Полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя

Регистрационный номер страхователя /

Код подчиненности ;ИНН/КПП /

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

Телефон

2. Данные о застрахованном лице.

Фамилия, имя, отчество

Паспортные данные:

серия , номер ,

кем и когда выдан

Адрес места жительства

почтовый индекс государство

субъект Российской Федерации

город улица/переулок/проспект

дом корпус квартира

СНИЛС

Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством:

с " " г. по " " г.

с " " г. по " " г.

3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством или сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года):

год

(сумма цифрами и прописью)

год

(сумма цифрами и прописью)

год

(сумма цифрами и прописью)

год

(сумма цифрами и прописью)

4. Количество календарных дней, приходящихся на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года) не начислялись:

год всего (календарных дней), в том числе:

с по (календарных дней)

(наименование периода)

с по (календарных дней)

(наименование периода)

год всего (календарных дней), в том числе:

с по (календарных дней)

(наименование периода)

с по (календарных дней)

(наименование периода)

год всего (календарных дней), в том числе:

с по (календарных дней)

(наименование периода)

с по (календарных дней)

(наименование периода)

год всего (календарных дней)

Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный предприниматель, физическое лицо

/ /

(должность, подпись, ФИО)

Главный бухгалтер

/

(подпись, ФИО)

Место печати страхователя

(при наличии печати)