Минздрав РФ
(наименование учреждения)
Форма № 027/у
Образец выписки из медицинской карты
в (название и адрес учреждения, куда направляется выписка)
| 1. Фамилия, имя, отчество |
| 2. Дата рождения |
| 3. Домашний адрес |
| 4. Место работы и род занятий |
| 5. Даты: а) по амбулатории: заболевания направления в стационар б) по стационару: поступления выбытия |
6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)
7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке
8. Лечебные и трудовые рекомендации
«» г.
Лечащий врач
Обратите внимание, что справка составлена и проверена юристами и является примерной, она может быть доработана с учетом конкретных условий сделки. Администрация Сайта не несет ответственности за действительность данной справки, а также за ее соответствие требованиям законодательства Российской Федерации.
Отправить
