Образец медицинской справки 086/у

Приложение № 19

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация

Форма № 086/у

Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. № 834н

Название медицинской организации:

Адрес:

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА № (врачебное профессионально-консультативное заключение)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения: число месяц год

3. Место регистрации:

субъект Российской Федерации

район город

населенный пункт

улица дом

квартира

4. Место учебы, работы

5. Перенесенные заболевания

6. Профилактические прививки

оборотная сторона ф. № 086/у

7. Объективные данные и состояние здоровья:

Врач-терапевт

Врач-хирург

Врач-невролог

Врач-оториноларинголог

Врач-офтальмолог

Данные флюорографии

Данные лабораторных исследований

8. Заключение о профессиональной пригодности

Дата выдачи справки: " " г.

Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку

Подпись врача

Ф.И.О. Главного врача медицинской организации

М.П.

Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.