Образец медицинской справки 086/у

100
12
Печать документа
Справки

справка образец

Справка является свидетельством в письменном виде, фиксирующим тот или иной факт. Содержит информацию о человеке или компании, о сделках или мероприятиях и т.д.

Составляется при потребности подтвердить то или иное событие при присутствии запроса со стороны руководства, или же внешних лиц. Направляется человеку, имеющему интерес к содержащейся в ней информации. 

Составляется письменно в свободной форме. Содержит данные автора и получателя, обязательно указываются дата и место написания. В содержании подробно описываются события, ставшие причиной создания.

Виды и варианты справок

  • Личного характера.
  • Служебного характера.
  • Справка с места работы.
  • Внешние.
  • Внутренние.
Показать еще
Кликните на текст документа
чтобы развернуть его целиком.

Приложение № 19

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация

Форма № 086/у

Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. № 834н

Название медицинской организации:

Адрес:

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА № (врачебное профессионально-консультативное заключение)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения: число месяц год

3. Место регистрации:

субъект Российской Федерации

район город

населенный пункт

улица дом

квартира

4. Место учебы, работы

5. Перенесенные заболевания

6. Профилактические прививки

оборотная сторона ф. № 086/у

7. Объективные данные и состояние здоровья:

Врач-терапевт

Врач-хирург

Врач-невролог

Врач-оториноларинголог

Врач-офтальмолог

Данные флюорографии

Данные лабораторных исследований

8. Заключение о профессиональной пригодности

Дата выдачи справки: " " г.

Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку

Подпись врача /

«»2022 г.

Ф.И.О. Главного врача медицинской организации

/

«»2022 г.

М.П.

Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.

Самостоятельно
Обратите внимание, что справки составлен и проверен юристами и является примерным, он может быть доработан с учетом конкретных условий сделки. Администрация Сайта не несет ответственности за действительность данного договора, а также за его соответствие требованиям законодательства Российской Федерации.
Скачать документ
Этот документ был полезен?
НАВЕРХ