Образец листка убытия

Приложение № 4

к Административному регламенту предоставления

Федеральной миграционной службой государственной

услуги по регистрационному учету граждан Российской

Федерации по месту пребывания и по месту жительства

в пределах Российской Федерации

[В] АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ

Форма № 7

1. Фамилия

2. Имя

3. Отчество (при наличии)

4. Дата рождения 5. Пол муж./жен.

6. Место рождения: страна

регион

район

город

населенный пункт

7. Гражданство

8. Был зарегистрирован по месту:

жительства с "" г.

пребывания до: "" г.

по адресу:

регион

район

город

населенный пункт

ул.

дом

корп.

кв.

9. Орган регистрационного учета:

код

10. Документ, удост. личность: вид

серия

номер

выдан

орган, выдавший документ

код

11. Куда выбыл: страна

регион

район

город

населенный пункт

ул.

дом

корп.

кв.

Форма № 7

(оборотная сторона)

12. Откуда прибыл: страна

регион

район

город

населенный пункт

ул.

дом

корп.

кв.

13. Переехал в том же населенном пункте на:

ул.

дом

корп.

кв.

14. Переменил(а) Ф.И.О. и прочие сведения на:

фамилия

имя

отчество

дата рождения пол муж./жен.

15. Прочие причины:

16. Документ составил

Подпись /

"" г.

17. Снятие с регучета оформил

Подпись /

"" г.

Блок машиночитабельных данных

ФИО