Образец акта медицинского освидетельствования

АКТ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество

Возраст (год рождения)

Где и кем работает

Кем и когда (точное время) направлен на медицинское освидетельствование

Дата и точное время медицинского освидетельствования

Кем освидетельствован (врач, фельдшер)

2. Причина освидетельствования: пребывание на рабочем месте в состоянии опьянения (алкогольного, наркотического)

3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений (ранения, ушибы и т.д.)

4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется на свое состояние (на что именно)

5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности

6. Речевая способность: связность изложения, нарушение артикуляции, смазанность речи и др.

7. Вегетативно-сосудистая реакция (состояние кожных покровов, слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение)

Дыхание: учащенное, замедленное

Пульс артериальное давление

Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет

Нистагм

8. Двигательная сфера

Мимика: вялая, оживленная

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах), стояние в пробе Ромберга

Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба)

Дрожание век, языка, пальцев рук

9. Имеются ли признаки нервно-психического заболевания, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого)

10. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных (наркотических) средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам)

11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта

12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средах организма:

а) воздух исследовался на приборе методом Рапопорта, индикаторной трубкой

Время и результаты исследования повторного исследования

б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовались методами время отбора пробы

Время и результаты исследования

13. Другие данные медицинского осмотра или предъявленных документов

14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ - состояние обследуемого квалифицируется (необходимое подчеркнуть):

- трезв, признаков употребления алкоголя нет;

- установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения нет;

- алкогольное опьянение;

- состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими веществами (при этом указывается установленная экспресс-тестированием группа веществ)

- состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом.

Подпись медицинского работника, проводившего медицинское освидетельствование

15. Подпись испытуемого об ознакомлении с результатами медицинского освидетельствования