Образец формы направления 057/у

221
12
Печать документа
Другие документы
Показать еще
Кликните на текст документа
чтобы развернуть его целиком.

Приложение №5

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 22 ноября 2004 г. №255

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

(наименование медицинского учреждения)

(адрес)

Код ОГРН

Медицинская документация

Форма №057/у-04

утверждена приказом Минздравсоцразвития России

от 22.11.2004 г. №255


Направление на госпитализацию, обследование, консультацию (нужное подчеркнуть)

(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)

1. Номер страхового полиса ОМС

2. Код льготы

3. Фамилия, имя, отчество

4. Дата рождения

5. Адрес постоянного места жительства

6. Место работы, должность

7. Код диагноза по МКБ

8. Обоснование направления

Должность медицинского работника, направившего больного

(Ф.И.О., подпись)

Заведующий отделением

МП

Для типографии!

При изготовлении документа формат А5

Самостоятельно
Обратите внимание, что другие документы составлен и проверен юристами и является примерным, он может быть доработан с учетом конкретных условий сделки. Администрация Сайта не несет ответственности за действительность данного договора, а также за его соответствие требованиям законодательства Российской Федерации.
Скачать документ
Этот документ был полезен?
НАВЕРХ