Кликните, чтобы развернуть

Приложение №5

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 22 ноября 2004 г. №255

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

(наименование медицинского учреждения)

(адрес)

Код ОГРН

Медицинская документация

Форма №057/у-04

утверждена приказом Минздравсоцразвития России

от 22.11.2004 г. №255


Образец формы направления 057/у

(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)

1. Номер страхового полиса ОМС

2. Код льготы

3. Фамилия, имя, отчество

4. Дата рождения

5. Адрес постоянного места жительства

6. Место работы, должность

7. Код диагноза по МКБ

8. Обоснование направления

Должность медицинского работника, направившего больного

(Ф.И.О., подпись)

Заведующий отделением

МП

Для типографии!

При изготовлении документа формат А5

Добавьте шаблон в избранное, чтобы не потерять
Обратите внимание, что документ составлен и проверен юристами и является примерным, он может быть доработан с учетом конкретных условий сделки. Администрация Сайта не несет ответственности за действительность данного документа, а также за его соответствие требованиям законодательства Российской Федерации.