Образец формы направления 057/у

⎙ Переверните свой телефон горизонтально, для удобства работы с документом
Показать еще
Кликните на текст документа,
чтобы развернуть его целиком.

Приложение №5

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 22 ноября 2004 г. №255

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

(наименование медицинского учреждения)

(адрес)

Код ОГРН

Медицинская документация

Форма №057/у-04

утверждена приказом Минздравсоцразвития России

от 22.11.2004 г. №255


Направление на госпитализацию, обследование, консультацию (нужное подчеркнуть)

(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)

1. Номер страхового полиса ОМС

2. Код льготы

3. Фамилия, имя, отчество

4. Дата рождения

5. Адрес постоянного места жительства

6. Место работы, должность

7. Код диагноза по МКБ

8. Обоснование направления

Должность медицинского работника, направившего больного

(Ф.И.О., подпись)

Заведующий отделением

МП

Для типографии!

При изготовлении документа формат А5

Добавьте шаблон в избранное, чтобы не потерять
Скачать шаблон
⎙ .docx ⎙ .pdf
⎙  Заполнить документ онлайн ⎙  Печать
13 924
766
Хотите договор под ключ?
Этот документ был вам полезен?
Да 😊
Нет 👎
Обратите внимание, что документ составлен и проверен юристами и является примерным, он может быть доработан с учетом конкретных условий сделки. Администрация Сайта не несет ответственности за действительность данного документа, а также за его соответствие требованиям законодательства Российской Федерации.
Смотрите также
НАВЕРХ