Образец акта о затоплении квартиры

АКТ №

о последствиях залива жилого/нежилого помещения

по адресу:

« » г.

Комиссия в составе:

(занимаемые должности)

составила Акт № от « » г. о том, что ею была обследована квартира № по адресу на предмет залива из вышерасположенной квартиры № . Квартира расположена на этаже - этажного дома (указать этаж, этажность дома) года постройки, состоит из комнат.

На день обследования комиссия установила: во время залива в квартире № пострадали

(указать объем причиненного ущерба с указанием поврежденных вещей)

В результате обследования вышерасположенной квартиры № выявлено:

(указать причину залива с указанием действия или бездействия причинителя вреда)

Были нарушены нормы технической эксплуатации зданий:

(указать, какие именно нормы технической эксплуатации зданий и помещений нарушены)

Таким образом, причиной залива квартиры № явилось

(указать причину залива)

Необходимо произвести ремонт силами:

Описание объема причиненного ущерба:

1. Комната кв. м -

(объем причиненного ущерба)

2. Комната кв. м -

(объем причиненного ущерба)

3. Коридор кв. м -

(объем причиненного ущерба)

4. Кухня кв. м -

(объем причиненного ущерба)

5. Санузел кв. м -

(объем причиненного ущерба)

6. Ванная кв. м -

(объем причиненного ущерба)

Объем восстановительных работ:

1. Комната кв. м -

(перечень восстановительных работ)

2. Комната кв. м -

(перечень восстановительных работ)

3. Коридор кв. м -

(перечень восстановительных работ)

4. Кухня кв. м -

(перечень восстановительных работ)

5. Санузел кв. м -

(перечень восстановительных работ)

6. Ванная кв. м -

(перечень восстановительных работ)

Причинитель вреда отказался от подписи

(запись делается в случае отсутствия причинителя вреда либо при его отказе подписывать данный Акт).

Акт № от « » г. был составлен по наружному осмотру.

При этом присутствовала комиссия в составе:

- ( );

- ( );

- ( );

- ( ).

Для подтверждения данного Акта были приглашены:

Причинитель вреда: ( )

Потерпевшая сторона: ( )