Образец формы 079у для лагеря

Приложение № 17
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н

Наименование медицинской организации

Адрес

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация
Форма № 079/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. № 834н

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь

1. Фамилия, имя, отчество ребенка

2. Пол
1. Мужской 2. Женский

3. Дата рождения " " г.

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации
район
город
населенный пункт
улица
дом
квартира
тел.

5. № школы класс

6. Перенесенные детские инфекционные заболевания

7. Проведенные профилактические прививки

8. Состояние здоровья:

Диагноз: код по МКБ-10
код по МКБ-10
код по МКБ-10
код по МКБ-10

9. Физическое развитие

10. Физкультурная группа

11. Рекомендуемый режим

12. Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника

М.П.

"" г.

оборотная сторона ф. № 079/у

Заполняется врачом санаторного оздоровительного лагеря

13. Состояние здоровья во время пребывания в санаторном оздоровительном лагере:

14. Перенесенные заболевания

15. Контакт с инфекционными больными

Эффективность оздоровления в санаторном оздоровительном лагере

16. Общее состояние в динамике

17. Масса тела:
при поступлении
при отъезде

18. Динамометрия

19. Спирометрия

20. Фамилия, инициалы и подпись врача санаторного оздоровительного лагеря

"" г.

Справка подлежит возврату в детскую поликлинику.