Приложение № 1
к приказу Минэкономразвития России
от 5 августа 2015г. №530
Список кредиторов и должников гражданина
Информация о гражданине |
фамилия | обязательно | Иванова |
имя | обязательно | Анна |
отчество | при наличии | Ивановна |
в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества | обязательно | |
дата рождения | обязательно | 01.01.1990 |
место рождения | обязательно | ГОР. МОСКВА |
СНИЛС | обязательно | 123-456-789 10 |
ИНН | при наличии | 123456789123 |
документ, удостоверяющий личность |
вид документа | обязательно | Паспорт |
серия (при наличии) и номер | обязательно | 1234 567890 |
адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации [1] |
субъект Российской Федерации | обязательно | Московская обл |
район | при наличии | |
город | при наличии | г Иваново |
населенный пункт (село, поселок и так далее) | при наличии | |
улица (проспект, переулок и так далее) | при наличии | ул Советская |
номер дома (владения) | при наличии | 10 |
номер корпуса (строения) | при наличии | |
номер квартиры (офиса) | при наличии | |
I. Сведения о кредиторах гражданина (по денежным обязательствам и (или) обязанности по уплате обязательных платежей, за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности) |
1 | Денежные обязательства |
№
п/п | Содержание обязательства [2] | Кредитор [3] | Место нахождения (место жительства) кредитора | Основание возникновения [4] | Сумма обязательства (руб.) | Штрафы, пени и иные санкции (руб.) |
всего [5] | в том числе задолженность [6] | |
1.1 | Микрозайм | ООО МКК "А ДЕНЬГИ" | 107078, г. Москва, вн. тер. г. Муниципальный округ Красносельский, ул. Маши Порываевой, д. 7, стр. А, эт./пом./комн. 8/5-6Б/805-806 | Кредитный договор № N12345 от 2022-01-01 | 100000 | | |
1.2 | | | | | | | |
1.3 | | | | | | | |
1.4 | | | | | | | |
1.5 | | | | | | | |
1.6 | | | | | | | |
1.7 | | | | | | | |
1.26 | | | | | | | |
2 | Обязательные платежи |
№
п/п | Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа | Недоимка | Штрафы, пени и иные санкции |
2.1 | | | |
| | | | | | | | |
Сведения о неденежных обязательствах гражданина, за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):
II. Сведения о кредиторах гражданина
(по денежным обязательствам и (или) обязанности по уплате обязательных платежей,
которые возникли в результате осуществления гражданином
предпринимательской деятельности) |
1 | Денежные обязательства |
№
п/п | Содержание обязательства [7] | Кредитор [8] | Место нахождения (место жительства) кредитора | Основание возникновения [9] | Сумма обязательства | Штрафы, пени и иные санкции |
всего [10] | в том числе задолженность [11] |
1.1 | | | | | | | |
2 | Обязательные платежи |
№
п/п | Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа | Недоимка | Штрафы, пени и иные санкции |
2.1 | | | |
Сведения о неденежных обязательствах гражданина, которые возникли в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):
III. Сведения о должниках гражданина
(по денежным обязательствам и (или) обязанности по уплате обязательных платежей,
за исключением возникших в результате осуществления гражданином
предпринимательской деятельности) |
1 | Денежные обязательства |
№
п/п | Содержание обязательства [12] | Должник [13] | Место нахождения (место жительства) должника | Основание возникновения [14] | Сумма обязательства | Штрафы, пени и иные санкции |
всего [15] | в том числе задолженность [16] |
1.1 | | | | | | | |
2 | Обязательные платежи |
№
п/п | Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа | Сумма к зачету или возврату |
всего | проценты [17] |
2.1 | | | |
Сведения о неденежных обязательствах перед гражданином, за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):
IV. Сведения о должниках гражданина
(по денежным обязательствам и (или) обязанности по уплате обязательных платежей,
которые возникли в результате осуществления гражданином
предпринимательской деятельности) |
1 | Денежные обязательства |
№
п/п | Содержание обязательства [18] | Должник [19] | Место нахождения (место жительства) должника | Основание возникновения [20] | Сумма обязательства | Штрафы, пени и иные санкции |
всего< [21] | в том числе задолженность [22] | |
1.1 | | | | | | | |
2 | Обязательные платежи |
№
п/п | Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа | Сумма к зачету или возврату |
всего | проценты [23] |
2.1 | | | |
Сведения о неденежных обязательствах перед гражданином, которые возникли в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
| 01.01.2023 | | | | |
| | | | | | | (подпись гражданина) | | (расшифровка подписи) |
| | | | | | | | | |
[1] При отсутствии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации указать наименование субъекта Российской Федерации по месту пребывания без указания конкретного адреса:
[2] Указывается существо обязательства (например, заем, кредит).
[3] Указывается другая сторона обязательства: кредитор, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) для физического лица или наименование юридического лица.
[4] Указывается основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
[5] Указывается сумма основного обязательства, в том числе подлежащие уплате проценты. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
[6] Указывается размер просроченной задолженности по сумме основного обязательства (с процентами) по состоянию на дату составления списка кредиторов и должников гражданина (за исключением неустойки (штрафа, пени), процентов за просрочку платежа, убытков в виде упущенной выгоды и иных финансовых санкций, начисленных на сумму основного обязательства). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
[7] Указывается существо обязательства (например, заем, кредит).
[8] Указывается другая сторона обязательства: кредитор, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) для физического лица или наименование юридического лица.
[9] Указывается основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
[10] Указывается сумма основного обязательства, в том числе подлежащие уплате проценты. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
[11] Указывается размер просроченной задолженности по сумме основного обязательства (с процентами) по состоянию на дату составления списка кредиторов и должников гражданина (за исключением неустойки (штрафа, пени), процентов за просрочку платежа, убытков в виде упущенной выгоды и иных финансовых санкций, начисленных на сумму основного обязательства). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
[12] Указывается существо обязательства (например, заем, кредит).
[13] Указывается другая сторона обязательства: должник, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) для физического лица или наименование юридического лица.
[14] Указывается основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
[15] Указывается сумма основного обязательства, в том числе подлежащие уплате проценты. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
[16] Указывается размер просроченной задолженности по сумме основного обязательства (с процентами) по состоянию на дату составления списка кредиторов и должников гражданина (за исключением неустойки (штрафа, пени), процентов за просрочку платежа, убытков в виде упущенной выгоды и иных финансовых санкций, начисленных на сумму основного обязательства). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
[17] Заполняется в случае, если возврат суммы излишне уплаченного налога осуществляется с нарушением сроков, установленных Налоговым кодексом Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, №31, ст.3824; 2006, №31, ст.3436; 2010, №31, ст.4198; 2011, №47, ст.6611; 2012, №27, ст.3588; 2013, №30, ст.4081; 2014, №45, ст.6157; №26, ст.3372; 2015, №24, ст.3377).
[18] Указывается существо обязательства (например, заем, кредит).
[19] Указывается другая сторона обязательства: должник, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) для физического лица или наименование юридического лица.
[20] Указывается основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
[21] Указывается сумма основного обязательства, в том числе подлежащие уплате проценты. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
[22] Указывается размер просроченной задолженности по сумме основного обязательства (с процентами) по состоянию на дату составления списка кредиторов и должников гражданина (за исключением неустойки (штрафа, пени), процентов за просрочку платежа, убытков в виде упущенной выгоды и иных финансовых санкций, начисленных на сумму основного обязательства). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
[23] Заполняется в случае, если возврат суммы излишне уплаченного налога осуществляется с нарушением сроков, установленных Налоговым кодексом Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, №31, ст.3824; 2006, №31, ст.3436; 2010, №31, ст.4198; 2011, №47, ст.6611; 2012, №27, ст.3588; 2013, №30, ст.4081; 2014, №45, ст.6157; №26, ст.3372; 2015, №24, ст.3377).
