от
Заявление о выдачи свидетельства о смерти
Прошу выдать (нужное подчеркнуть):
- повторное свидетельство о смерти
- справку о смерти
Сообщаю следующие сведения об умершем:
фамилия
имя
отчество
дата смерти г.
место смерти
место государственной регистрации (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация смерти)
дата государственной регистрации г.
номер записи акта
Документ прошу выдать в связи с
Прошу указать следующие иные сведения
Документ прошу выслать в (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
«» 2026 г.
Отправить