Образец заявления о выплате страхового возмещения

1 282
845
Печать документа
Заявления
Это официальный документ, который подается уполномоченному лицу. Заявление направлено на реализацию гражданином, юридическим лицом, своих прав и обязанностей. Например: заявление о приеме на работу, о возбуждении уголовного дела. В гражданском судопроизводстве подается исковое заявление. Заявление делается, как правило, в письменной форме, но не исключается и устный вариант.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате страхового возмещения по ОСАГО

, руководствуясь п. 3 ст. 11 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" и п.п. 3.3, 3.8, 3.10 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, установленных Положением Банка России от 19.09.2014 N 431-П, просит осуществить страховое возмещение по страховому полису N от " " г., страхователем по которому является на основании Договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства от " " г. N , заключенного между и .

Размер вреда, причиненного в результате дорожно-транспортного происшествия, произошедшего " " г в часов минут по адресу: при следующих обстоятельствах: с участием , составляет ( ) рублей, что подтверждается . Причинителем вреда был признан , что подтверждается .

Денежные средства просьба перечислить по следующим реквизитам:

.

Приложение:

  1. Заверенная в установленном порядке копия документа, удостоверяющего личность потерпевшего (выгодоприобретателя).
  2. Документы, подтверждающие полномочия лица, являющегося представителем выгодоприобретателя.
  3. Документы, содержащие банковские реквизиты для получения страхового возмещения, в случае, если выплата страхового возмещения будет производиться в безналичном порядке.
  4. Согласие органов опеки и попечительства, в случае, если выплата страхового возмещения будет производиться представителю лица (потерпевшего (выгодоприобретателя), не достигшего возраста 18 лет.
  5. Извещение о дорожно-транспортном происшествии.
  6. Копии протокола об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении или определения об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении, если оформление документов о дорожно-транспортном происшествии осуществлялось при участии уполномоченных сотрудников полиции, а составление таких документов предусмотрено законодательством Российской Федерации.

Кроме того, потерпевший в зависимости от вида причиненного вреда представляет страховщику документы, предусмотренные п. п. 4.1, 4.2, 4.4 - 4.7 и (или) 4.13 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденных Положением Банка России от 19.09.2014 N 431-П.

/

«»2021 г.
Самостоятельно
Обратите внимание, что заявления составлен и проверен юристами и является примерным, он может быть доработан с учетом конкретных условий сделки. Администрация Сайта не несет ответственности за действительность данного договора, а также за его соответствие требованиям законодательства Российской Федерации.
Скачать документ
Этот документ был полезен?
НАВЕРХ