Скорректированы рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС. Ежегодный документ подготовлен в соответствии с ПГГ на 2026 год и на плановый период 2027 и 2028 годов. Цель обновления — уточнить модели оплаты, единые подходы к тарифам и механизмы контроля качества оказания помощи.
| Ключевой параметр | Что установлено |
|---|---|
| Период действия | Применяются в 2026 году; обозначены ориентиры на 2027–2028 годы для планирования. |
| Круг участников | ТФОМС, страховые медицинские организации, органы управления здравоохранением субъектов, медицинские организации, работающие в системе ОМС. |
| Что меняется | Уточнены способы оплаты стационара и дневного стационара по КСГ, правила оплаты амбулаторной помощи (подушевое финансирование и оплата за завершенный случай/услугу), требования к учету профилактических мероприятий и диспансеризации, приоритеты по профилям помощи. |
| Что не меняется | Сохраняются базовые принципы оплаты в рамках ПГГ и гарантии бесплатности медпомощи для застрахованных лиц. |
| Качество и контроль | Сохраняются механизмы финансовых корректировок при нарушении условий, объемов и показателей качества; акцент на экспертизе качества и соблюдении клинических рекомендаций. |
| Тарифы | Рекомендуются единые подходы к формированию тарифов на уровне субъектов, применение коэффициентов сложности и учета региональных особенностей в рамках действующих тарифных соглашений. |
| Отчетность и ИТ | Уточнены требования к ведению реестров счетов, кодированию случаев лечения и электронному документообороту. |
| Плановый период | На 2027–2028 годы обозначено сохранение и развитие применяемых моделей оплаты с учетом результатов 2026 года. |
Содержание
Основные способы оплаты
- Стационар и дневной стационар: оплата по клинико-статистическим группам (КСГ) за законченный случай лечения с учетом тяжести и сопутствующих состояний.
- Амбулаторная помощь: сочетание подушевого финансирования и оплаты за случай/услугу; акцент на профилактике, диспансерном наблюдении и маршрутизации.
- Высокотехнологичная помощь: оплата по установленным профилям и видам ВМП в рамках ПГГ; приоритетное обеспечение онкологии, сердечно‑сосудистых заболеваний, акушерства и детства.
Качество, экспертиза и финансовая ответственность
- Сохраняются требования к экспертизе качества и медико‑экономическому контролю.
- Возможны корректировки оплаты при нарушении объемов, сроков, маршрутизации, несоответствии клиническим рекомендациям.
- Уточнено применение понижающих/повышающих коэффициентов при отклонениях от стандартов оказания помощи.
Тарифное регулирование и расчет стоимости
- Рекомендуется единообразие в применении тарифных элементов на уровне субъектов РФ.
- Учитываются региональные особенности, структура коечного фонда, ресурсная обеспеченность и приоритетные направления.
- Подчеркивается необходимость прозрачности расчетов и сопоставимости данных между территориями.
Что делать медицинским организациям
- Актуализировать локальные приказы, договоры с СМО и технологические карты с учетом обновленных подходов.
- Проверить корректность кодирования случаев лечения и полноту реестров счетов.
- Организовать внутренний контроль качества и соблюдение клинических рекомендаций.
- Сверить объемы договоров с ТФОМС и маршрутизацию пациентов по профилям.
- Обучить персонал изменениям в правилах оплаты и отчетности.
Ответы на вопросы
| Вопрос | Ответ |
|---|---|
| Кого касаются изменения? | Всех участников системы ОМС: ТФОМС, СМО и медицинских организаций, оказывающих помощь по полису. |
| Когда применять новые рекомендации? | В течение 2026 года согласно ПГГ; ориентиры обозначены также на 2027–2028 годы для планирования. |
| Нужно ли менять действующие договоры? | При необходимости — в части описания способов оплаты, показателей качества и отчетности по согласованию со страховщиком и ТФОМС. |
| Меняются ли тарифы автоматически? | Нет. Конкретные размеры и структура тарифов устанавливаются на уровне субъектов РФ в тарифных соглашениях с учетом методических рекомендаций. |
| Как учитывается качество лечения? | Через экспертизу качества и медико‑экономический контроль; возможны финансовые корректировки при нарушении требований. |
Нормативная база
- Федеральный закон № 326‑ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
- Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2026 год и на плановый период 2027 и 2028 годов (Постановление Правительства РФ).
- Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС на 2026 год (ФФОМС).
