Страховая медицинская организация (СМО) отказалась оплатить больнице ряд случаев оказания помощи по ОМС из-за непредставления медицинских карт пациентов в 10‑дневный срок по запросу (код нарушения 2.12). Больница обосновала, что медкарты были изъяты и находились в патолого‑анатомическом бюро вместе с телами умерших пациентов, а электронный документооборот в тот период был частичным и не являлся обязательным. Территориальный фонд ОМС (ТФОМС) поддержал позицию СМО и отказался проводить реэкспертизу спорных случаев.
Рассматривая дело, суды трех инстанций признали, что отказ в оплате носил формальный характер, а права больницы нарушены: ТФОМС обязан организовать реэкспертизу.
Параметр
Детали
Судебный акт
Постановление Арбитражного суда Восточно‑Сибирского округа от 15.01.2026 № Ф02‑4648/25
Участники
Медицинская организация (больница), СМО, ТФОМС
Заявленные нарушения
Код 2.12 — непредставление меддокументации в 10 рабочих дней; Код 3.11 — отсутствие протокола патолого‑анатомического вскрытия в представленном комплекте
Позиция больницы
Карты находились в патолого‑анатомическом бюро; срок возврата бюро нарушен по причинам, не зависящим от больницы; электронные копии недоступны из‑за неполной цифровизации
Позиция ТФОМС
Согласие с выводами СМО; отказ в реэкспертизе спорных случаев
Вывод судов
Отказ в оплате формален и неправомерен; наличие объективных причин непредставления карт подтверждено; ТФОМС обязан провести реэкспертизу
Практический смысл
При объективных препятствиях к передаче карт применение кода 2.12 недопустимо; отсутствие протокола вскрытия (код 3.11) не влечет вины медорганизации при просрочке со стороны бюро
Как рассуждали суды
Формальные ошибки не лишают оплаты по ОМС: неоплата допустима только при неоказании, несвоевременности или ненадлежащем качестве помощи. Нарушения «чисто процедурного» характера не являются основанием для отказа в оплате.
Код 2.12 требует проверки объективных причин непредставления меддокументации в срок: если карта объективно недоступна (изъята другим учреждением), вину медорганизации установить нельзя.
Объективная невозможность подтверждена: переписка с патолого‑анатомическим бюро, запросы больницы о возврате карт, ответы бюро о загруженности, кадровом дефиците и приоритетных исследованиях. Больница не могла влиять на сроки возврата.
У больницы нет собственного патолого‑анатомического отделения, из‑за чего она зависит от внешнего бюро и сроков его работы.
Копии карт не могли быть представлены: в спорный период электронный документооборот был необязателен и велся частично, поэтому сформировать полноценные электронные дубликаты было невозможно.
Код 3.11 (протокол вскрытия): протокол оформляется не позднее 30 суток после завершения вскрытия; копия включается в медкарту умершего, которая возвращается в медорганизацию. Просрочка бюро при отсутствии вины больницы исключает событие нарушения и вину медорганизации.
СМО и ТФОМС не дали объективной оценки действиям больницы, не установили её вину в нарушении условий договора. Отказ в оплате признан формальным.
ТФОМС обязан устранить нарушение — оформить решение с приложением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения по установленным правилам.
Закон об ОМС (№ 326‑ФЗ): отказ в оплате возможен только при нарушениях, связанных с неоказанием, несвоевременным оказанием или ненадлежащим качеством помощи; формальные нарушения не лишают права на оплату.
Код 2.12: непредставление меддокументации в срок оценивается через наличие/отсутствие объективных причин.
Код 3.11: отсутствие протокола патолого‑анатомического вскрытия не образует вины медорганизации, если протокол задержан бюро при соблюдении больницей разумных мер.
Порядок патолого‑анатомических вскрытий № 354н: протокол оформляется до 30 суток после вскрытия; копия включается в медкарту умершего и возвращается в медорганизацию.
Закон № 323‑ФЗ, ст. 13 ч. 4 п. 8 и п. 10: случаи изготовления копий меддокументации в целях сохранности и оказания помощи не применимы, когда оригиналы на законных основаниях направлены в бюро для вскрытия; снять копии с отправленных оригиналов невозможно.
Порядок контроля № 231н: при выявлении спорных ситуаций ТФОМС обязан организовать реэкспертизу и оформить соответствующие заключения.
Порядок № 530н: ссылка ТФОМС на п. 29 отклонена судами как неприменимая в описанных обстоятельствах.
Обязана ли СМО оплачивать случай, если карта не предоставлена вовремя?
Да, если нарушение формальное и подтверждены объективные причины непредставления (например, карта изъята бюро). Неоплата допустима лишь при неоказании, несвоевременности или ненадлежащем качестве помощи.
Можно ли заменить оригинал карты электронной копией?
Допустимо при налаженном ЭДО и полной оцифровке. Если цифровизация частичная и копия не воспроизводит необходимые сведения, отсутствие оригинала по независящим причинам не влечет вины медорганизации.
Какой срок оформления протокола патолого‑анатомического вскрытия?
До 30 суток после завершения вскрытия. Копия включается в медкарту умершего, возвращаемую в медорганизацию.
Кто обязан проводить реэкспертизу спорных случаев?
ТФОМС — в порядке контроля качества и условий оказания помощи по ОМС с оформлением заключения.
Что делать, если ТФОМС отказывает в реэкспертизе?
Подготовить доказательства объективной невозможности представления карт, обжаловать отказ, ссылаясь на Порядок № 231н и судебную практику, подтверждающую формальный характер подобных отказов.
Опытный юрист с более чем 9-летним стажем работы с запросами клиентов и компаний. Эксперт в области гражданского права, специализируется на сложных делах, требующих глубоких знаний и нестандартных решений. Регулярно публикует статьи в юридическом журнале AMULEX, делясь с читателями экспертным взглядом и анализом актуальных правовых вопросов.
Информация, представленная на странице, не является юридической консультацией или правовым заключением и не может быть применима в иной конкретной ситуации. Для получения профессиональной юридической поддержки рекомендуется обратиться к нам. Статья основана на анализе действующих нормативных актов на момент публикации и актуальна только на дату публикации.
