С 13 февраля 2026 ТФОМС компенсирует СМО расходы за неоплаченные услуги ОМС

Полина Недашковская

28 апреля, 2026• 5 мин• 11

Суды обязали территориальный фонд ОМС возместить страховой медицинской организации (СМО) расходы, возникшие из‑за неоплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам офтальмологическим центром. Поводом стало определение Верховного Суда РФ от 13 февраля 2026 г. № 305-ЭС25-15053, которым окончательно подтверждены выводы нижестоящих инстанций и отказано фонду в пересмотре.

Факт оказания услуг и размер задолженности ранее установлены арбитражным судом.
Обязанность финансирования спорных расходов возложена на ТФОМС.
Расходы СМО на исполнение судебного акта квалифицированы как убытки, подлежащие взысканию по ст. 15, 393 ГК РФ.
Финансирование бесплатной медпомощи осуществляется с участием СМО за счет целевых средств, предоставляемых через ТФОМС.

Параметр	Суть
Стороны	Медцентр (истец к СМО) → СМО (истец к фонду) → ТФОМС (ответчик; ранее третье лицо)
Основание спора	СМО по разъяснениям ТФОМС отказалась оплачивать услуги из‑за превышения установленных объемов
Итог по первому спору	Суд взыскал с СМО в пользу медцентра сумму неоплаты
Требование СМО к фонду	Компенсировать расходы за счет нормированного страхового запаса (НСЗ) и (в целом) по механизму финансового обеспечения ОМС
Позиция судов	ТФОМС обязан профинансировать спорные расходы; у СМО возникли убытки, подлежащие взысканию
Статус в ВС РФ	Отказ в пересмотре дела фонду; выводы нижестоящих инстанций оставлены в силе

Содержание

Аргументы ТФОМС и выводы судов

Довод ТФОМС	Оценка суда
СМО допустила просрочку оплаты перед медорганизацией	СМО действовала, опираясь на Письмо ТФОМС от 5 ноября 2019 г. и на выделенные объемы; самостоятельной вины не установлено
Пропущен срок исковой давности	Не пропущен: судебный акт по спору с медцентром вступил в силу 13 мая 2021 г.; досудебная претензия в фонд направлена 6 мая 2024 г., отказ получен 28 мая 2024 г.. Период в 22 дня между претензией и ответом приостанавливает течение срока; предельная дата — 4 июня 2024 г.. Иск подан через «Мой арбитр» 3 июня 2024 г. в 18:51, то есть своевременно (п. 1 ст. 200 ГК РФ)
Средства НСЗ недоступны, так как СМО уже исполнила обязательство перед медорганизацией	Перечень отказных оснований по ч. 9 ст. 38 Закона № 326‑ФЗ исчерпывающий: остаток целевых средств у СМО, необоснованность объема, выявленная контролем ТФОМС, или отсутствие средств в НСЗ. Ни одно из оснований фондом не доказано
СМО нарушила процедуру обращения за средствами НСЗ	Когда услуги судом признаны подлежащими оплате из ОМС, компенсация должна идти по основному механизму финансирования через договор о финансовом обеспечении, а не по специальной процедуре НСЗ
СМО не оспорила акт проверки ТФОМС о необоснованности обращения	Поскольку ранее судебно установлено, что услуги входят в территориальную программу ОМС и подлежат оплате, повторное оспаривание не требуется

Читать далее Претензия в страховую компанию по ОСАГО и КАСКО

Правовые позиции, использованные судами

Возмещение убытков СМО, возникших из исполнения судебного акта: ст. 15, 393 ГК РФ; подтверждение правомерности уплаты — правовая позиция ВС РФ (определения от 26.02.2024 № 305-ЭС23-29737, 22.03.2023 № 303-ЭС22-25745, 11.08.2023 № 303-ЭС23-13310, 21.07.2023 № 304-ЭС23-11641, 28.01.2019 № 305-ЭС18-23514).
Финансирование бесплатной медицинской помощи осуществляется при участии СМО за счет целевых средств, предоставленных через ТФОМС: позиция ВС РФ (определения от 06.10.2017 № 303-ЭС17-13722, 14.02.2018 № 308-ЭС17-22395).

Что это означает на практике

Если медпомощь оказана и подтверждена судебным актом как подлежащая оплате из ОМС, СМО вправе взыскать убытки с ТФОМС.
При отказе фонда по мотиву «обязательство уже исполнено» — проверяется только наличие трех оснований по ч. 9 ст. 38 Закона № 326‑ФЗ.
Срок исковой давности по требованиям СМО к фонду исчисляется с даты вступления в силу преюдициального судебного акта; период досудебного урегулирования приостанавливает течение срока.

Краткая хронология значимых дат

13 мая 2021 — вступил в силу судебный акт о взыскании с СМО в пользу медцентра.
6 мая 2024 — претензия СМО в ТФОМС.
28 мая 2024 — отказ ТФОМС; течение срока приостанавливалось на 22 дня.
3 июня 2024, 18:51 — иск СМО к ТФОМС подан через «Мой арбитр».
4 июня 2024 — предельная дата истечения срока исковой давности.
13 февраля 2026 — ВС РФ отказал фонду в пересмотре (№ 305‑ЭС25‑15053).

Ответы на вопросы

Вопрос	Ответ
Кто в итоге оплачивает спорные медуслуги?	ТФОМС, через механизм финансового обеспечения ОМС; СМО может взыскать с фонда свои расходы как убытки.
Можно ли ссылаться на превышение объемов помощи?	Нет, если судом установлено, что услуги подлежат оплате и входят в территориальную программу ОМС.
Когда начинается течение срока исковой давности?	С даты вступления в силу преюдиционного судебного акта; период досудебной претензии приостанавливает течение.
Нужно ли отдельно оспаривать акт проверки ТФОМС?	Нет, если уже есть судебный акт, подтверждающий обязанность оплаты и включение услуг в программу ОМС.
Когда фонд вправе отказать в средствах НСЗ?	Только при наличии одного из трех оснований: остаток целевых средств у СМО; необоснованность объема по результатам контроля ТФОМС; отсутствие средств в НСЗ.

Читать далее Компенсация 50% за ОСАГО для инвалидов и законных представителей

Нормативная база

Гражданский кодекс РФ: ст. 15, 393; п. 1 ст. 200.
Федеральный закон № 326‑ФЗ «Об обязательном медицинском страховании…»: ч. 9 ст. 38.
Определение Верховного Суда РФ от 13.02.2026 № 305‑ЭС25‑15053.
Определения ВС РФ от 26.02.2024 № 305‑ЭС23‑29737; от 22.03.2023 № 303‑ЭС22‑25745; от 11.08.2023 № 303‑ЭС23‑13310; от 21.07.2023 № 304‑ЭС23‑11641; от 28.01.2019 № 305‑ЭС18‑23514; от 06.10.2017 № 303‑ЭС17‑13722; от 14.02.2018 № 308‑ЭС17‑22395.
Письмо ТФОМС от 5 ноября 2019 г.

Это полезная страница?

Ваш голос поможет улучшить наш сайт: