Штраф за «молчаливое» сопровождение по ОМС: как одно бездействие стоило СМО проигрыша в судах

Суды апелляционной и кассационной инстанций подтвердили законность штрафа СМО за ненадлежащее информационное сопровождение застрахованного лица: страховщик объяснил пациенту причины задержек, но не обеспечил реальную организацию получения медицинской помощи в нормативные сроки (Постановление АС Поволжского округа от 29.10.2025 № Ф06-4716/25).

Кейс в двух словах: что произошло и почему это важно

Пациент с полисом ОМС получил направления на ряд исследований, включая ФКС.
Самостоятельная запись через сайт медорганизации показала ближайший слот лишь через 2+ месяца.
Пациент пожаловался в СМО на нарушение сроков ожидания плановой помощи по ТП ОМС и просил обеспечить получение медпомощи в пределах нормативов.
СМО ответила «объективными причинами» очереди и рекомендовала взять новое направление в другую клинику, но не организовала фактическую маршрутизацию.
ТФОМС связался с пациентом, оперативно нашёл свободный слот в другой медорганизации и направил на обследование.
Итог: ТФОМС зафиксировал ненадлежащее информсопровождение со стороны СМО; апелляция и кассация поддержали ТФОМС.

Ключевые факты и нормы: быстрый разбор

Судебный акт	АС Поволжского округа, 29.10.2025, № Ф06-4716/25
Участники	Пациент (застрахованное лицо), СМО (страховая компания), Медорганизация, ТФОМС
Суть спора	Штраф за ненадлежащее информационное сопровождение застрахованного лица
Факты очереди	Скудные квоты; на ФКС — 1 талон в день (ФГДС — 3), расписание на год; ожидание по ОМС более 2 месяцев
Действия СМО	Сообщила причины задержек, предложила получить новое направление; провела МЭЭ и вменяла неустойку медорганизации (оспорена в ТФОМС)
Действия ТФОМС	Связался с пациентом, подобрал медорганизацию с доступными сроками, организовал и проконтролировал проведение исследований
Правовые ориентиры	п. 230, 231, 234 Правил ОМС; ст. 38 Закона № 326-ФЗ
Итог по инстанциям	Первая инстанция поддержала СМО; апелляция и кассация — ТФОМС (штраф оставлен)

Читать далее GAP-страхование: все, что нужно знать

Почему формальный ответ СМО не спас: позиция апелляции и кассации

Пациент просил защиты и организации помощи в срок, а не только объяснений причин задержки. СМО этого не обеспечила.
ТФОМС на аналогичную жалобу оперативно нашёл клинику и организовал обследования, то есть дал разъяснения по доступным медорганизациям и фактически восстановил право пациента.
Правила ОМС (п. 230, 231, 234) обязывают СМО осуществлять информационное сопровождение на всех этапах оказания помощи: сообщать о доступных медорганизациях, их режиме и возможностях, помогать в маршрутизации, контролировать оказание.
Ст. 38 Закона № 326-ФЗ и договор о финобеспечении ОМС закрепляют обязанность СМО рассматривать обращения, защищать права застрахованных и сопровождать их при получении помощи.
В регионе участвовала 171 медорганизация по ТП ОМС, как минимум три выполняли аналогичные диагностические обследования — СМО не предоставила пациенту конкретный перечень и не организовала запись.
Своевременный ответ ≠ надлежащее сопровождение: без реальной маршрутизации и указания доступных учреждений право пациента не восстановлено.

Была ли СМО «не при делах» из-за квот? Суд: нет

Аргумент СМО о «скудных квотах» и объективной очереди суды высших инстанций не приняли. Функция страховщика — не описать проблему, а решить её в рамках своих полномочий: предложить альтернативные маршруты, помочь со своевременной записью, согласовать оказание помощи там, где сроки соответствуют нормативам.

Важно: компенсация морального вреда

Ранее суд общей юрисдикции удовлетворил требования ТФОМС в интересах пациента к СМО о компенсации морального вреда за неосуществление информационного сопровождения на всех этапах оказания медпомощи.

Что это значит для практики СМО и пациентов

СМО: одного письма с описанием очереди недостаточно. Нужны перечень доступных медорганизаций, подтверждённые сроки ожидания, организация и контроль записи.
Пациентам: при задержках требуйте от СМО фактической маршрутизации, а при бездействии — обращайтесь в ТФОМС.
Документируйте действия: звонки, письма, согласования. Это ключ к доказыванию надлежащего сопровождения.

Читать далее Страховка имущества: руководство к действию

Чек-лист для СМО при жалобе на сроки ожидания

Запросить у пациента цель и срок нужного исследования/приёма.
Сформировать список медорганизаций, готовых провести услугу в нормативные сроки, с контактами и доступными «окнами».
Предложить пациенту выбор и организовать запись (при необходимости — помощь со сменой направления).
Подтвердить договорённости в письменном виде (адрес, дата, время, ФИО врача/кабинет).
Проконтролировать факт оказания помощи и закрыть обращение с отчётом.

Ответы на вопросы

Вопрос	Ответ
Должна ли СМО сама подбирать клинику и «окно»?	Да. Информационное сопровождение на всех этапах включает подбор доступной медорганизации и помощь с записью в нормативные сроки.
Достаточно ли письма с объяснением причин очереди?	Нет. Одни разъяснения не восстанавливают право пациента. Нужны конкретные варианты и организация маршрута.
Можно ли сослаться на нехватку квот?	Нет. Квоты не освобождают СМО от обязанности обеспечить альтернативный маршрут там, где сроки соблюдаются.
Что делать пациенту при бездействии СМО?	Обратиться в ТФОМС с жалобой. Практика показывает, что ТФОМС оперативно помогает с подбором медорганизации и записью.
Как СМО доказать надлежащее сопровождение?	Хранить доказательства: список предложенных клиник и сроков, подтверждение записи, переписка, результаты контроля оказания помощи.
Возможна ли компенсация морального вреда?	Да, при подтверждённом неосуществлении сопровождения суд может удовлетворить требование о компенсации морального вреда.

Ссылки на законы

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_108546/
Правила обязательного медицинского страхования (разделы о содержании информационного сопровождения застрахованных лиц): рекомендуется к ознакомлению на официальных правовых ресурсах РФ.