Три судебные инстанции подтвердили законность отказа страховщика при поддержке ТФОМС в оплате почти 200 оконченных случаев медицинской реабилитации, оказанных частным санаторием по линии ОМС (Постановление АС Западно-Сибирского округа от 16.01.2026 № Ф04-3047/25).
Содержание
Ключевые факты дела: что установил суд
| Параметр | Данные |
|---|---|
| Медорганизация | Частный санаторий, участник программы ОМС |
| Распределенные объёмы на 2024 год | Медреабилитация (круглосуточный стационар) — 1 191 случай; медреабилитация (дневной стационар) — 150 случаев; отдельные лабораторные исследования — 1 196 |
| Включение в ТП ОМС | Региональный ОУЗ включил санаторий в перечень исполнителей медреабилитации взрослым на II–III этапах |
| Спор | Отказ в оплате ~200 оконченных случаев по причине нарушения лицензионных условий |
| Ключевые лицензии | На «рентгенологию» и «клинико-диагностическую лабораторию» выданы только 25.04.2024 |
| Период оказания помощи | С начала 2024 года, то есть до получения части обязательных лицензий |
| Основание отказа | Информация лицензирующих органов о нарушении лицензионных требований при оказании медпомощи |
| Итог | Суды трёх инстанций признали отказ страховщика правомерным |
Почему не заплатили: требования к реабилитационному стационару
Согласно п. 6 Порядка организации медицинской реабилитации № 788н, стационарное отделение медреабилитации организуется при наличии в медорганизации круглосуточно функционирующих подразделений, включая:
- отделение по профилю «анестезиология и реаниматология» либо профильное отделение, оказывающее специализированную помощь по профилю основного заболевания, с палатой интенсивной терапии;
- отделение рентгенодиагностики;
- отделение функциональной диагностики;
- клинико-диагностическую лабораторию.
Следовательно, для законного оказания реабилитации на II–III этапах у медорганизации должны быть действующие лицензии по соответствующим видам работ (услуг) в сфере здравоохранения.
Читать далее С 1 января 2026 сокращены сроки оказания медпомощи при сердечно‑сосудистых заболеваниях
Позиция страховщика и ТФОМС
- Санаторий представил к оплате реестры счетов за случаи, оказанные до получения лицензий на «рентгенологию» и «клинико-диагностическую лабораторию» (получены 25.04.2024).
- СМО при поддержке ТФОМС сослались на нарушение лицензионных требований как на основание для отказа в оплате.
- Основание подтверждено сведениями лицензирующих органов.
Чем возражал санаторий и что сказал суд
- Довод санатория: по реабилитационным эпикризам спорные профили («рентгенология», «клинико-диагностическая лаборатория») фактически не применялись, значит, нарушений нет.
- Вывод суда: неоказание услуг по конкретным профилям не устраняет нарушение лицензионных требований. Для выполнения медреабилитации на II–III этапах соответствующие подразделения и лицензии должны быть у организации на момент оказания помощи.
- Итог: отказ в оплате почти 200 случаев признан правомерным, поскольку помощь оказывалась при отсутствии обязательных лицензий.
Правовые акценты
- Лицензионные условия — это фильтр допуска к оказанию помощи по соответствующему профилю; их несоблюдение влечёт экономические последствия в системе ОМС (отказ в оплате).
- Факт включения в территориальную программу ОМС и распределение объёмов не освобождают от соблюдения лицензионных требований.
- Информация лицензирующего органа — достаточное основание для СМО/ТФОМС отказать в оплате оказанной помощи, если выявлено нарушение лицензирования.
Что делать медорганизациям, чтобы не потерять оплату
- Проверьте комплектность лицензий до начала оказания медреабилитации на II–III этапах (рентгенодиагностика, функциональная диагностика, КДЛ; при необходимости — анестезиология-реаниматология/профильное отделение с палатой ИТ).
- Синхронизируйте даты: ввод отделений и начало оказания помощи должны быть позже даты выдачи соответствующих лицензий.
- Актуализируйте маршрутизацию пациентов и локальные акты под требования 788н.
- Регулярно сверяйте реестры с составом лицензий, чтобы не направлять к оплате случаи, оказанные до получения нужных лицензий.
- Фиксируйте в медицинской документации наличие необходимых диагностических опций в организации, а не по внешним договорам, если режим требует их круглосуточного наличия.
Ответы на вопросы
| Вопрос | Ответ |
|---|---|
| Должны ли оплачивать случаи, оказанные до получения лицензий? | Нет. При отсутствии обязательных лицензий на момент оказания помощи оплата по ОМС правомерно отклоняется. |
| Можно ли обосновать оплату тем, что рентген/КДЛ фактически не применялись? | Нет. Суд указал, что само отсутствие лицензий при выполнении реабилитации II–III этапов является нарушением, независимо от фактического выполнения отдельных исследований. |
| Подходят ли договоры с внешними организациями вместо собственных подразделений? | Требование 788н — наличие круглосуточно функционирующих подразделений в самой медорганизации. Внешние договоры не заменяют это условие, когда требуется внутреннее наличие. |
| Имеет ли значение включение в ТП ОМС и распределённые объёмы? | Нет. Лицензирование — обязательное условие допуска к оказанию и оплате помощи; распределение объёмов не отменяет лицензионные требования. |
| Какие этапы реабилитации затрагивает позиция суда? | Речь идёт о II–III этапах медицинской реабилитации, для которых 788н предусматривает обязательное наличие перечисленных подразделений. |
| Какая дата получения ключевых лицензий фигурирует в деле? | 25 апреля 2024 года — на «рентгенологию» и «клинико-диагностическую лабораторию». |
Нормативные акты
- Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» — https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_362394/
- Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» — https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_108546/
- Федеральный закон от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» — https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_113658/
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» — https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/
