Суды обязали ТФОМС провести реэкспертизу качества медицинской помощи

Суть спора: почему СМО отказалась платить

Страховая медицинская организация (СМО) отказалась оплатить больнице ряд случаев оказания помощи по ОМС из-за непредставления медицинских карт пациентов в 10‑дневный срок по запросу (код нарушения 2.12). Больница обосновала, что медкарты были изъяты и находились в патолого‑анатомическом бюро вместе с телами умерших пациентов, а электронный документооборот в тот период был частичным и не являлся обязательным. Территориальный фонд ОМС (ТФОМС) поддержал позицию СМО и отказался проводить реэкспертизу спорных случаев.
Рассматривая дело, суды трех инстанций признали, что отказ в оплате носил формальный характер, а права больницы нарушены: ТФОМС обязан организовать реэкспертизу.

Как рассуждали суды

• Формальные ошибки не лишают оплаты по ОМС: неоплата допустима только при неоказании, несвоевременности или ненадлежащем качестве помощи. Нарушения «чисто процедурного» характера не являются основанием для отказа в оплате.
• Код 2.12 требует проверки объективных причин непредставления меддокументации в срок: если карта объективно недоступна (изъята другим учреждением), вину медорганизации установить нельзя.
• Объективная невозможность подтверждена: переписка с патолого‑анатомическим бюро, запросы больницы о возврате карт, ответы бюро о загруженности, кадровом дефиците и приоритетных исследованиях. Больница не могла влиять на сроки возврата.
• У больницы нет собственного патолого‑анатомического отделения, из‑за чего она зависит от внешнего бюро и сроков его работы.
• Копии карт не могли быть представлены: в спорный период электронный документооборот был необязателен и велся частично, поэтому сформировать полноценные электронные дубликаты было невозможно.
• Код 3.11 (протокол вскрытия): протокол оформляется не позднее 30 суток после завершения вскрытия; копия включается в медкарту умершего, которая возвращается в медорганизацию. Просрочка бюро при отсутствии вины больницы исключает событие нарушения и вину медорганизации.
• СМО и ТФОМС не дали объективной оценки действиям больницы, не установили её вину в нарушении условий договора. Отказ в оплате признан формальным.
• ТФОМС обязан устранить нарушение — оформить решение с приложением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения по установленным правилам.

Что это значит для медорганизаций

• Фиксируйте переписку и запросы к патолого‑анатомическому бюро о возврате карт: это критичные доказательства объективной невозможности.
• Немедленно направляйте в СМО поступающие из бюро карты даже с опозданием — это подтверждает добросовестность.
• Запрашивайте реэкспертизу в ТФОМС при наличии спорных случаев и прикладывайте собранные подтверждения.
• Описывайте причины отсутствия электронных копий, если цифровизация частичная и не покрывает нужные разделы карт.
• Ссылайтесь на сроки оформления протокола вскрытия (до 30 суток) и отсутствие своей вины при задержке бюро.

Правовые позиции и применимые нормы

• Закон об ОМС (№ 326‑ФЗ): отказ в оплате возможен только при нарушениях, связанных с неоказанием, несвоевременным оказанием или ненадлежащим качеством помощи; формальные нарушения не лишают права на оплату.
• Код 2.12: непредставление меддокументации в срок оценивается через наличие/отсутствие объективных причин.
• Код 3.11: отсутствие протокола патолого‑анатомического вскрытия не образует вины медорганизации, если протокол задержан бюро при соблюдении больницей разумных мер.
• Порядок патолого‑анатомических вскрытий № 354н: протокол оформляется до 30 суток после вскрытия; копия включается в медкарту умершего и возвращается в медорганизацию.
• Закон № 323‑ФЗ, ст. 13 ч. 4 п. 8 и п. 10: случаи изготовления копий меддокументации в целях сохранности и оказания помощи не применимы, когда оригиналы на законных основаниях направлены в бюро для вскрытия; снять копии с отправленных оригиналов невозможно.
• Порядок контроля № 231н: при выявлении спорных ситуаций ТФОМС обязан организовать реэкспертизу и оформить соответствующие заключения.
• Порядок № 530н: ссылка ТФОМС на п. 29 отклонена судами как неприменимая в описанных обстоятельствах.

Ответы на вопросы

Нормативные ссылки

• Федеральный закон № 326‑ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
• Федеральный закон № 323‑ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
• Приказ Минздрава России № 231н «О порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС»
• Приказ Минздрава России № 354н «Об утверждении Порядка проведения патолого‑анатомических вскрытий»
• Приказ Минздрава России № 530н