Санаторию отказали в оплате почти 200 случаев медреабилитации по ОМС: решение от 16 января

Три судебные инстанции подтвердили законность отказа страховщика при поддержке ТФОМС в оплате почти 200 оконченных случаев медицинской реабилитации, оказанных частным санаторием по линии ОМС (Постановление АС Западно-Сибирского округа от 16.01.2026 № Ф04-3047/25).

Ключевые факты дела: что установил суд

Почему не заплатили: требования к реабилитационному стационару

Согласно п. 6 Порядка организации медицинской реабилитации № 788н, стационарное отделение медреабилитации организуется при наличии в медорганизации круглосуточно функционирующих подразделений, включая:

• отделение по профилю «анестезиология и реаниматология» либо профильное отделение, оказывающее специализированную помощь по профилю основного заболевания, с палатой интенсивной терапии;
• отделение рентгенодиагностики;
• отделение функциональной диагностики;
• клинико-диагностическую лабораторию.

Следовательно, для законного оказания реабилитации на II–III этапах у медорганизации должны быть действующие лицензии по соответствующим видам работ (услуг) в сфере здравоохранения.

Позиция страховщика и ТФОМС

• Санаторий представил к оплате реестры счетов за случаи, оказанные до получения лицензий на «рентгенологию» и «клинико-диагностическую лабораторию» (получены 25.04.2024).
• СМО при поддержке ТФОМС сослались на нарушение лицензионных требований как на основание для отказа в оплате.
• Основание подтверждено сведениями лицензирующих органов.

Чем возражал санаторий и что сказал суд

• Довод санатория: по реабилитационным эпикризам спорные профили («рентгенология», «клинико-диагностическая лаборатория») фактически не применялись, значит, нарушений нет.
• Вывод суда: неоказание услуг по конкретным профилям не устраняет нарушение лицензионных требований. Для выполнения медреабилитации на II–III этапах соответствующие подразделения и лицензии должны быть у организации на момент оказания помощи.
• Итог: отказ в оплате почти 200 случаев признан правомерным, поскольку помощь оказывалась при отсутствии обязательных лицензий.

Правовые акценты

• Лицензионные условия — это фильтр допуска к оказанию помощи по соответствующему профилю; их несоблюдение влечёт экономические последствия в системе ОМС (отказ в оплате).
• Факт включения в территориальную программу ОМС и распределение объёмов не освобождают от соблюдения лицензионных требований.
• Информация лицензирующего органа — достаточное основание для СМО/ТФОМС отказать в оплате оказанной помощи, если выявлено нарушение лицензирования.

Что делать медорганизациям, чтобы не потерять оплату

• Проверьте комплектность лицензий до начала оказания медреабилитации на II–III этапах (рентгенодиагностика, функциональная диагностика, КДЛ; при необходимости — анестезиология-реаниматология/профильное отделение с палатой ИТ).
• Синхронизируйте даты: ввод отделений и начало оказания помощи должны быть позже даты выдачи соответствующих лицензий.
• Актуализируйте маршрутизацию пациентов и локальные акты под требования 788н.
• Регулярно сверяйте реестры с составом лицензий, чтобы не направлять к оплате случаи, оказанные до получения нужных лицензий.
• Фиксируйте в медицинской документации наличие необходимых диагностических опций в организации, а не по внешним договорам, если режим требует их круглосуточного наличия.

Ответы на вопросы

Нормативные акты

• Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» — https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_362394/
• Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» — https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_108546/
• Федеральный закон от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» — https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_113658/
• Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» — https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/