СМО не смогла оспорить штраф за плохое информационное сопровождение пациента

Штраф за «молчаливое» сопровождение по ОМС: как одно бездействие стоило СМО проигрыша в судах

Суды апелляционной и кассационной инстанций подтвердили законность штрафа СМО за ненадлежащее информационное сопровождение застрахованного лица: страховщик объяснил пациенту причины задержек, но не обеспечил реальную организацию получения медицинской помощи в нормативные сроки (Постановление АС Поволжского округа от 29.10.2025 № Ф06-4716/25).

Кейс в двух словах: что произошло и почему это важно

• Пациент с полисом ОМС получил направления на ряд исследований, включая ФКС.
• Самостоятельная запись через сайт медорганизации показала ближайший слот лишь через 2+ месяца.
• Пациент пожаловался в СМО на нарушение сроков ожидания плановой помощи по ТП ОМС и просил обеспечить получение медпомощи в пределах нормативов.
• СМО ответила «объективными причинами» очереди и рекомендовала взять новое направление в другую клинику, но не организовала фактическую маршрутизацию.
• ТФОМС связался с пациентом, оперативно нашёл свободный слот в другой медорганизации и направил на обследование.
• Итог: ТФОМС зафиксировал ненадлежащее информсопровождение со стороны СМО; апелляция и кассация поддержали ТФОМС.

Ключевые факты и нормы: быстрый разбор

Почему формальный ответ СМО не спас: позиция апелляции и кассации

• Пациент просил защиты и организации помощи в срок, а не только объяснений причин задержки. СМО этого не обеспечила.
• ТФОМС на аналогичную жалобу оперативно нашёл клинику и организовал обследования, то есть дал разъяснения по доступным медорганизациям и фактически восстановил право пациента.
• Правила ОМС (п. 230, 231, 234) обязывают СМО осуществлять информационное сопровождение на всех этапах оказания помощи: сообщать о доступных медорганизациях, их режиме и возможностях, помогать в маршрутизации, контролировать оказание.
• Ст. 38 Закона № 326-ФЗ и договор о финобеспечении ОМС закрепляют обязанность СМО рассматривать обращения, защищать права застрахованных и сопровождать их при получении помощи.
• В регионе участвовала 171 медорганизация по ТП ОМС, как минимум три выполняли аналогичные диагностические обследования — СМО не предоставила пациенту конкретный перечень и не организовала запись.
• Своевременный ответ ≠ надлежащее сопровождение: без реальной маршрутизации и указания доступных учреждений право пациента не восстановлено.

Была ли СМО «не при делах» из-за квот? Суд: нет

Аргумент СМО о «скудных квотах» и объективной очереди суды высших инстанций не приняли. Функция страховщика — не описать проблему, а решить её в рамках своих полномочий: предложить альтернативные маршруты, помочь со своевременной записью, согласовать оказание помощи там, где сроки соответствуют нормативам.

Важно: компенсация морального вреда

Ранее суд общей юрисдикции удовлетворил требования ТФОМС в интересах пациента к СМО о компенсации морального вреда за неосуществление информационного сопровождения на всех этапах оказания медпомощи.

Что это значит для практики СМО и пациентов

• СМО: одного письма с описанием очереди недостаточно. Нужны перечень доступных медорганизаций, подтверждённые сроки ожидания, организация и контроль записи.
• Пациентам: при задержках требуйте от СМО фактической маршрутизации, а при бездействии — обращайтесь в ТФОМС.
• Документируйте действия: звонки, письма, согласования. Это ключ к доказыванию надлежащего сопровождения.

Чек-лист для СМО при жалобе на сроки ожидания

• Запросить у пациента цель и срок нужного исследования/приёма.
• Сформировать список медорганизаций, готовых провести услугу в нормативные сроки, с контактами и доступными «окнами».
• Предложить пациенту выбор и организовать запись (при необходимости — помощь со сменой направления).
• Подтвердить договорённости в письменном виде (адрес, дата, время, ФИО врача/кабинет).
• Проконтролировать факт оказания помощи и закрыть обращение с отчётом.

Ответы на вопросы

Ссылки на законы

• Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_108546/
• Правила обязательного медицинского страхования (разделы о содержании информационного сопровождения застрахованных лиц): рекомендуется к ознакомлению на официальных правовых ресурсах РФ.